Прошу Вас оказать содействие в наказании врачей КГП на ПХВ «Усть-Каменогорская городская больница №1», которые не оказали помощь тяжелой больной, Кузьмичевой Валентине Ивановне, моей маме.
29 ноября, утром, у мамы случился приступ ТИА (у нее онемела левая сторона тела), мы вызвали скорую. Оператор спросила причину вызова и сказала что это действительно признаки инсульта, что отражалось в сопроводительном листе бригады скорой медицинской помощи. Тогда маму увезли в приемный покой 1- ой городской больницы. Осмотрев ее врач, Демещенко Валентина Александровна не сделав соответствующих обследований и анализов согласно протоколу заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.2013, отверг заключение, и поставил диагноз энцефалопатия головного мозга, что такое состояние у нее из за повышения сахара в крови и отправили домой.
15 декабря приступ еще раз повторился, но еще присутствовало то, что сердцебиение не прощупывалось. Врачи скорой помощи забрали маму в КГП на ПХВ «Усть-Каменогорская городская больница №1». Ей подключили в капельницу атропин тем самым как бы и вывели ее из критического состояния. Причем нам не сказали, что у нее случился приступ мерцательной аритмии, а сказали, что она отравилась лекарствами. Утром самочувствие нормализовалось. Но опять же, никаких анализов и обследований не назначали, поскольку 16, 17 декабря были праздничные дни. В последующем лечении назначено было только 2 таблетки на ночь (Аспирин и лизиноприл). Только «Холтер» подсоединили и красную ленту на руку (тяжелая больная).
21 декабря (она находилась в отделении кардиология вышеуказанной больницы) мы позвонили ей, и по голосу я услышала что она плохо разговаривает. При посещении мед. персонала не было, она лежала на кровати не в специализированной палате, а в общей, Она лежала в палате с явными признаками инсульта (парез лицевого нерва), ни врача ни медицинского персонала рядом не было. Под голову ничего не подложено, ну хоть бы голова была повыше, что бы не было сильного притока крови в мозг. На мой вопрос, почему голова не приподнята персонал ответил- Вон одеяло- подложите. Насколько я осведомлена, при случившемся инсульте нельзя терять ни минуты. Первое что нужно сделать это ангиограмма-КТ или МРТ, что бы определить очаг и локализацию тромба. Но ничего в течении «терапевтического окна» сделано не было. Получается, в инсультном центре нет этих аппаратов? А где в это время был врач? Где был в это время невролог? Я никого не видела в этот момент. Я подложила под подушку одеяло, которое лежало в ногах. И самое главное, когда я спросила, ну почему вы ничего не делаете? Со стороны персонала был ответ «вон капельница заправлена, у нас нет штативов! (хотя в палате у всех коек стояли штативы). У меня вопрос: У нас что, не оборудованы инсультные центры? И что должен предпринять врач и в какое время при первых признаках инсульта?
Согласно Протокола Утвержденного Экспертной комиссией МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013г. Ишемический инсульт (ИИ) – это инфаркт мозга, который происходит вследствие прекращения поступления крови в мозг. ИИ развивается при закрытии просвета сосуда питающего мозг, что приводит к прекращению подачи крови в мозг, а с ней и кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности мозга. При подозрении на ТИА, ОНМК показана экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в инсультный центр кратчайшие сроки. Тип госпитализации – экстренный
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные:
• ОАК с гематокритом и тромбоцитами
• глюкоза крови,
• общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды,
• электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды),
• печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин,
• мочевина, креатинин,
• общий белок
• коагулограмма
• ОАМ
• ЭКГ
• КТ головного мозга (круглосуточно),
• МРТ головного мозга с использованием режима диффузионно-взвешенных изображений (круглосуточно)
• УЗИ методы (ТКДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование интра- и экстрацеребральных артерий при наличии) при наличии (круглосуточно)
• Дополнительные
• определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, иммунологические исследования по показаниям
• КФК, тропониновый тест по показаниям,
• Д димер по показаниям,
• протеины C, S,
• белковые фракции по показаниям,
• анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В, С,
• МСКТА или МРА для диагностики стенозирующих, окклюзирующих поражений интра- и экстрацеребральных артерий,
• Церебральная ангиография по показаниям,
• УЗИ сердца при подозрении на кардиальную эмболию и при наличии кардиальной патологии в анамнезе
• ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром),
• Рентгенография органов грудной клетки по показаниям,
• Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ по показаниям,
• Суточное мониторирование АД по показаниям,
• Осмотр глазного дна, периметрия,
• УЗИ органов брюшной полости по показаниям,
• УЗДГ сосудов почек по показаниям,
• УЗИ почек по показаниям,
• Люмбальная пункция [2-6].
12.2 Физикальный осмотр:
• Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2)
• Очаговая неврологическая симптоматика
• 12.3 Лабораторные исследования:
• Анализ ликвора – бесцветный, прозрачный ликвор (для исключения геморрагического инсульта)
• Гиперлипидемия, гиперкоагуляция
• 12.4 Инструментальные исследования:
• ЭКГ – наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма;
• КТ, МРТ головного мозга – наличие зоны инфаркта
• УЗИ методы – окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы.
• Глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов
• 12.5 Консультации специалистов по показаниям:
• Кардиолога
• Нейрохирурга
• Ангиохирурга
• Психиатра
• Окулиста
• 12.6 Дифференциальный диагноз с:
• Геморрагическим инсультом
• Новообразованиями головного мозга
• Рассеянным склерозом
• Токсической энцефалопатией
• Судорожными припадками
• Синкопальными состояниями
14. Тактика лечения:
14.1 Немедикаментозное лечение:
экстренная госпитализация в ближайший инсультный центр или в неврологические отделения в период терапевтического окна (3 часа от начала заболевания);
лечение в блоке интенсивной терапии или ОАРИТ по показаниям;
мониторирование жизненно-важных функций (уровень АД, ЧСС, сатурации кислородом);
режим в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
восстановление проходимости дыхательных путей;
ИВЛ по показаниям:
• Угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго
• Тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту
• Снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 млкг массы тела
• Нарастающий цианоз [1, 3-7]
14.2 Медикаментозное лечение
Антигипертензивная терапия
-Уровень АД в острейшем периоде при ишемическом инсульте не принято снижать если он не превышает 220110 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
-При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа)
Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты более интенсивное снижение АД до целевых значений рекомендуемых экспертами ВОЗ.
Недопустимы резкие колебания АД!
Антигипертензивные препараты: ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл), антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан), бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол), альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол, лабеталол), агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин), альфа 1-адреноблокаторы (урапидил), вазодилататоры (нитропруссид натрия)
При снижении АД: объемзамещающая терапия из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (препарат выбора физиологический раствор хлорида натрия), допамин, преднизолон 120 мг в/в, дексаметазон 16 мг. в/в [1, 3-7].
Коррекция гиповолемии
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 млкг, может варьировать от 15-35 млкг) с поддержанием гематокрита 30-33%. Рекомендуется физиологический раствор хлорида натрия для коррекции гиповолемии. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления [1-7, 12-15].
Коррекция уровня глюкозы При уровне глюкозы крови более 10 ммольл подкожные инъекции инсулина. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13, 9 ммольл.
При гипогликемии ниже 2, 7 ммольл-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно вв 40% глюкоза 30, 0 мл. Недопустимы резкие колебания уровня глюкозы[1, 3-7]
Купирование судорожного синдрома (диазепам, кислота вальпроевая, карбамазепин, при рефрактерном эпилептическом статусе -тиопентал натрия, профол) [1, 3-7]
Коррекция внутричерепной гипертензии
Поддержание центральной гемодинамики.
Адекватная оксигенация.
Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
- дегидратация не предполагает гиповолемии
- введение осмодиуретиков противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л, а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности.
Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов: маннитол болюсное введение в дозировке 0, 5 -1, 5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 3-х суток, 10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин., раствор натрия хлорида 3 -10% 100-200 мл в/в капельно в течение 30-40 мин.
Рекомендовано назначение седативных средств с целью снижения потребностей мозга в кислороде с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения. Седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств. Нейропротекция методом управляемой краниоцеребральной гипотермией.
При наличии признаков обструктивной гидроцефалии: 1-2 мг/кг фуросемида и 0, 5-1, 5 г/кг маннитола, при неэффективности консервативных мер хирургическое лечение - вентрикулярное дренирование.
Хирургическая декомпрессия (гемикраниэктомия) осуществляется в течении 24-48 часов после начала появления симптомов инсульта и рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с развившимися злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии. Операция должна проводиться перед развитием признаков вклинения и до развития выраженного оглушения [1, 3-7]
Назначение глюкокортикостероидов с целью снижения внутричерепного давления ввиду недоказанной эффективности, возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв) противопоказано[1, 3-7]
Купирование головной боли (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен, трамадол, тримеперидин) [1, 3-7]
Купирование гипертермии парацетамол, физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, вв введение охлажденных инфузионных средств. Профилактическое назначение антибиотиков не показано [1, 3-7]
Нейропротективная терапия: магния сульфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, сермион, глицин.
Тромболитическая терапия. При наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3 часа с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта.
Антикоагулянтная терапия в остром периоде ишемического инсульта используется в случаях доказанной кардиогенной эмболии (кардиоэмболический подтип ишемического инсульта) [1, 3-7].
Прямые антикоагулянты: гепарин 5000 ед. вв струйно, затем в дозе 800-1000 ед.в час вв капельно 2-5 дней или 10000 ед в сутки подкожно 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100 мп-1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 2-2, 5 раза. Контроль АЧТВ и тромбоцитов крови ежеденевно.
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция), показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболий.
Антиагрегантная терапия острого периода ишемического инсульта: ацетилсалициловая кислота в первые 48 часов ишемического инсульта в дозе 325 мг (если не проводится тромболитическая терапия) [1, 3-7].
Вазоактивные препараты: пентоксифиллин, винпоцетин (кавинтон), ницероголин, сермион [1, 3-7].
14.3 Другие виды лечения. Нейрореабилитация и мероприятия по уходу. Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, без перерывов, систематично, этапно, комплексно по мультидисциплинарному принципу [1, 3-12].
Основные методы реабилитации: организация правильного ухода, своевременная профилактика пневмонии, пролежней, уроинфекций, тромбозов глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии, пептических язв, своевременная оценка и коррекция функции глотания, при необходимости зондовое питание, адекватная нутритивная поддержка, корригирующие позы (лечение положением), своевременная вертикализация при отсутствии противопоказаний, дыхательная гимнастика, массаж, лечебная физкультура, логопедические занятия, эрготерапия и т.д
В дальнейшем все-таки было принято решение перевезти маму в Областную больницу. Из персонала больницы никто не сказал время когда случился инсульт. И доставив маму в другую больницу мы не могли составить полную картину случившегося инсульта по времени. В Областной больнице сразу же сделали КТ и было принято решение сделать операцию по тромбоэкстракции.
Согласно моему обращению в Департамент комитета контроля за медицинской
и фармацевтической деятельностью МЗ РК по ВКО была проведена проверка КГП на ПХВ «Усть-Каменогорская городская больница №1»
В последствии, акт проверки «Департамента комитета контроля за медицинской и фармацевтической деятельностью МЗ РК по ВКО был передан в Департамент внутренних дел ВКО, для досудебного расследования.
Мною были заданы вопросы:
1.На основании чего, диагноз поставленный бригадой Скорой медицинской помощи «транзиторная ишемическая атака», который является предвестником грозного осложнения- ишемический инсульт, был отвергнут дежурным врачом-неврологом?
2. Почему, не было произведено надлежащего обследования, а именно:
а) Компьютерная томография,
б) Общий анализ крови с определением СОЭ,
в) Биохимический анализ крови с определением уровня холестерина и глюкозы,
г) Консультация эндокринолога.
3.Почему после осмотра врача-невролога и при переводе Кузьмичевой В.И в отделение инсультный центр ГКП на ПХВ «Городская больница №1» с диагнозом «Ишемический инсульт в бассейне правой СМА, левосторонняя» в течении «терапевтического окна» не была оказана экстренная помощь? Где был в это время врач? (из объяснительной врача: Махтеевой С.Ф- она ушла, потому что у нее закончилась смена, а какому врачу она ее передала? Выходит никакому. Персонал инсультного центра вел себя грубо.
4. Для чего нас заставили кормить маму, когда нужно было, не теряя ни минуты, проводить интенсивную терапию? Ответ: «Потому что было время утреннего приема пищи, что является обязательной процедурой в лечебном процессе больных сахарным диабетом» сахар у мамы в это время был меньше 10.
5. Когда было принято решение перевезти маму в отделение инсультный центр КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанская областная больница» (был такой комментарий «там и лекарство есть и уход лучше»). А могли ли они перевести маму раньше сами, не дожидаясь нашего приезда?
6. В какое время в инсультном центре ГКП на ПХВ «Городская больница №1» начинают проводить процедуры? Этот вопрос возникает у меня потому что, когда мы приехали туда, в палате у всех коек, у всех пациентов стояли штативы с лекарством. А для мамы (тяжелой больной) штатива не хватило? (так было сказано медицинским персоналом больницы) на которые, от эксперта назначенного ГУ «Управление здравоохранения ВКО» я не получила ни одного разумного ответа, все какие то отписки.
У меня создалось впечатление, что халатность врача и медицинского персонала покрывается экспертной комиссией.
На многие вопросы эксперты вообще не дали ответов.
.
Не принят во внимание и Акт проверки Департамента Комитета контроля медицинской и фармацевтический деятельности МЗ РК, в котором конкретно указано на нарушения допущенные врачами.
В актах составленных экспертами указываются сопутствующие заболевания, и опять назревает вопрос – Человеку с такими сопутствующими заболеваниями наверно не должна оказываться помощь?
01.01.2015 г мама скончалась.
Данное письмо было отправлено мной 24.06.2015 года и получено Вашей организацией 26.06.2015 г-жой Талыбаевой. Можно ли узнать на какой стадии находится рассмотрение данной жалобы. Очень хочется что бы отнеслись к этой истории объективно, поскольку от таких врачей могут пострадать другие люди.
С Уважением Крючкова Наталья
0 комментариев